Детская психология и психотерапия. Введение в детскую и подростковую психотерапию

Казино, открывшееся в 2017 году. Игрокам доступно более 2000 развлечений от провайдеров с мировым именем. На первые 5 депозитов зачисляются бонусы до 200% и фриспины. За активную игру предусмотрены дополнительные поощрения. Есть программа лояльности с кэшбэком. Регулярно проводятся турниры и лотереи. Работает русскоязычная техподдержка в режиме 24/7. Кэшаут в среднем занимает сутки.

Один из популярных представителей знаменитой сети онлайн-казино. В ассортименте собрано более 500 игровых автоматов. Среди них есть слоты, барабаны которые гэмблеры крутили еще в наземных клубах Вулкан. Новым игрокам начисляются бонусы до 100% на первый депозит. Каждую неделю выплачивается кэшбэк. Проводятся турниры и лотереи. Есть «Зал славы», куда попадают самые лучшие игроки. Для них казино предлагает особо выгодные условия для игры. В режиме 24/7 работает техподдержка. Выплата выигрышей занимает от нескольких часов до 3 суток в зависимости от платежной системы.

Новое онлайн-казино, открывшее двери в начале 2020 года. В короткий срок площадка стала очень популярной благодаря привлекательным условиям для игры. На первые 5 депозитов зачисляются поощрения до 200% и бесплатные вращения. На последующие пополнения предусмотрены релоад-бонусы 20%. Для еще более выгодной игры Сол проводит турниры и лотереи. Есть программа лояльности с дополнительными поощрениями. В каталоге игр более 1500 развлечений. Техподдержка работает круглосуточно. Заявки на кэшаут обрабатываются в течение суток.

Онлайн-казино, взявшее старт в начале 2014 года. Игроков встречают приветственным 100% бонусом и 100 бесплатными вращениями. На последующие пополнения зачисляется до 50% к внесенной сумме и фриспины. Раз в месяц выплачивается кэшбэк. В каталоге игр более 1100 развлечений от ведущих провайдеров. Есть круглосуточный саппорт. Выплата выигрышей занимает от нескольких часов до 1 суток.

Азартный клуб, работающий с 2012 года. В каталоге развлечений игровые автоматы и настольные игры от мировых разработчиков. На первый депозит начисляется 100% бонус. Регулярно выплачивается кэшбэк. Игрокам предлагается участвовать в турнирах и лотереях. В рамках временных акций игроки получают релоад-бонусы, бездепы, фриспины. Работает круглосуточная техподдержка. Выигрыши выплачиваются в течение суток.

онлайн-казино, начавшее работу в 2014 году. Ведет сотрудничество с известными отечественными и зарубежными провайдерами. В каталоге свыше 2500 развлечений на любой вкус. На первый пять пополнений счета предусмотрены бонусы до 150% и бесплатные вращения. В дальнейшем ждут дополнительные поощрения и кэшбэк. Проводятся гонки и лотереи. Есть круглосуточный саппорт. Кэшаут занимает от 1 до 3 суток.

Онлайн-казино, открывшееся в 2016 году. Новых игрокам предлагается приветственный пакет бонусов до 100% на первые пять депозитов. В дальнейшем начисляется кэшбэк. В рамках временных акций ждут релоад-бонусы до 50%. Для игры доступно несколько сотен азартных развлечений. В любой момент можно обратиться в саппорт за консультацией. Вывод средств занимает 1-3 рабочих дня.

Азартный клуб, запустившийся в 2016 году. Игрокам доступно несколько сотен игровых аппаратов. Есть карточные игры и рулетки. На первый депозит ждет 100% бонус и 200 фриспинов. Активные игроки получают от казино специальные релоад-бонусы. Есть программа лояльности с кэшбэком. На день рождения зачисляются бездепы. Работает круглосуточная техподдержка. Сроки кэшаута: от 1 до 5 дней.

Казино нового формата, открылось в 2018 году. С момента основания игроков встречают стартовым бонусным пакетом на первые 5 депозитов. Последующие пополнения сопровождаются релоад-бонусами. Каждую неделю устраиваются гонки, проводятся лотереи. Для игры доступно более 1500 развлечений. К услугам игроков круглосуточная техподдержка. Выигрыши выплачиваются в течение 24 часов.

Казино с покерной направленностью открылось в 2014 году. Клиенты могут играть как в игровые автоматы, так и в покер с реальными соперниками. Новые игроки получают от казино 120 бесплатных вращений в качестве подарка. В дальнейшем ждут гонки и лотереи. Действует программа лояльности с кэшбэком. Работает саппорт. Выигрыши выплачиваются в течение нескольких часов на электронные кошельки

Азартный клуб, взявший старт в 2015 году. Главная особенность состоит в игре на внутреннюю валюту – франки. Испытать удачу предлагается в развлечениях ведущих брендов. На первый депозит ждет 100% бонус. Дополнительные поощрения зачисляются в рамках акций для постоянных игроков. Есть техподдержка. Кэшаут занимает около суток.

Еще один популярный представитель легендарной сети. На минимальный депозит зачисляется 10% бонус. Предусмотрены ежедневные квесты с различными поощрениями. Можно вращать Колесо Фортуны с призами. В игротеке более 300 автоматов от известных производителей. На сайте есть чат для связи с саппортом. Выигрыши выплачиваются в течение 1-3 дней.

Онлайн-казино 1999 года основания. В игротеке представлено свыше 200 автоматов и несколько десятков лотерейных скретч-карт. На первые три депозита начисляются бонусы до 200% и фриспины. В дальнейшем ждут другие поощрения в рамках акций. Проходят турниры. В режиме 24/7 игроков консультирую специалисты саппорта. Кэшаут занимает до 3 суток.

Азартный клуб, основанный в 2015 году. За регистрацию начисляется бездеп в виде фриспинов. На первый депозит ждет 100% бонус. На именины игроки получают отдельные поощрения от казино. Несколько раз в месяц проходят турниры и лотереи. Игротека включает более 400 слотов. Операторы саппорта консультируют игроков в круглосуточном режиме. Скорость выплат: 1-5 рабочих дней.

Одно из самых первых зарубежных онлайн-казино. Открытие состоялось в далеком 1997 году. На первый депозит поступает 100% приветственный бонус. Отдельные поощрения есть для игроков настольных игр. Коллекция развлечений насчитывает сотни аппаратов, лучшие версии блэкджека, покера и рулеток. Саппорт консультирует на русском по электронной почте. Сроки кэшаута: 1-5 дней.

Онлайн-казино, взявшее старт в 2012 году. Игрокам предлагаются ТОПовые азартные развлечения. На первые 5 платежей предусмотрены бонусы до 200%. К ним идут фриспины. Проводятся турниры, гонки, конкурсы. В любое время суток можно связаться с техподдержкой. Кэшаут занимает 1-2 часа.

Казино, работающее с 2014 года. Новых игроков встречает 100% бонусом на первый депозит. На платежи по понедельникам, средам и пятницам зачисляются дополнительные поощрения до 50%. В ассортименте развлечений несколько сотен слотов и настольных игр. Есть круглосуточный саппорт. Время кэшаута: 1-5 дней.

Азартное заведение, открывшееся в 2017 году. На первые 3 депозита ждут бонусы до 200%. Каждую неделю начисляется кэшбэк. Коллекция развлечений включает более 500 наименований. Для удобства игроков в режиме 24/7 работает служба поддержки. Вывод средств занимает от нескольких часов до 5 дней.

Игровой клуб, работающий с 2012 года. На первое пополнение действует 200% бонус. Предусмотрены поощрения на повторные депозиты и за активную игру. Игротека включает около 300 игровых автоматов. Работает круглосуточная служба поддержки. Заявки на вывод обрабатываются в течение 1-3 дней.

Европейское криптовалютное онлайн-казино, работающее с 2013 года. За регистрацию игроков ждут фриспины. На первые платежи зачисляются гарантированные бонусы до 100%. Игровой ассортимент составляет более 1800 развлечений. В техподдержку можно обратиться в любое время суток по электронной почте. Сроки кэшаута: 3-5 дней.

Каждый год открываются новые онлайн-казино, и вопрос о выборе лучшего места для игры становится все более актуальным. Найти честную площадку с выгодными условиями непросто. Нужно обращать внимание на многие критерии: от наличия лицензии и оригинального софта до бонусов и сроков кэшаута. С целью помочь в выборе подходящего места для игры, мы составили рейтинг самых лучших онлайн-казино. Предлагаем ознакомиться с ними и критериями их отбора.

Рейтинг современных онлайн-казино: как выбрать лучшее заведение

В одно время азартные заведения были распространены на территории России. Москву, Петербург и другие крупные города буквально наводнили сети игорных залов крупных операторов. Они пользовались большой популярностью среди любителей слот-машин.

В 2006 году правительство России приняло запрет на азартные развлечения. Закон вступил в действие в конце мая 2009 года. У игорных операторов был только один выход – перебраться в Рунет. В онлайне также законодательством РФ запрещены казино, но работающие в сети площадки ведут деятельность по международным лицензиям и вправе оказывать азартные услуги гэмблерам.

Играть в интернете оказалось проще – не требовалось выходить из дома, чтобы испытать удачу. Но сначала в виртуальных клубах был скудный ассортимент игр, возникали сложности в регистрации и выплате средств. Играть можно было только на доллары и евро.

Сегодня ситуация с онлайн-казино полностью изменилась. Известные клубы предлагают удобные и выгодные условия своим клиентам. Но не стоит забывать и о том, что наряду с надежными площадками работает много мошеннических заведений. И здесь задача игрока избежать выбора сомнительного клуба.

Часто мошенники экономят на дизайне и в оформлении, в отличие от именитых клубов как Вулкан Делюкс

ТОП надежных онлайн-казино: безопасность данных клиентов на первом месте

При выборе казино на первый план выходит надежность, поскольку игроку приходиться доверять клубу свои деньги. Если заведение работает нелегально, не имеет смысла изучать в нем условия игры.

Большинство надежных онлайн-казино работают на основании лицензий международного образца от игорной комиссии Curacao eGaming. Для получения документации на легальную азартную детальность заведения проходят многоэтапные проверки. За счет этого клиентам лицензионных азартных клубов гарантируется честная игра.

Документ от Curacao eGaming включает в себя несколько важных пунктов:

1. Юридическое название и адрес регистрации компании, выступающей оператором онлайн-казино.
2. Адрес электронной почты.
3. Основной веб-адрес казино.
4. Перечень услуг, который может оказывать оператор.
5. Номер разрешительной документации.

Лицензионные казино не только на сайте публикуют скрин разрешительного документа, но и делают на него активную ссылку. Она перенаправляет на сайт Curacao eGaming, где можно удостовериться в подлинности выданной клубу лицензии.

Документ открывается при нажатии на значок лицензии

Правила казино часто имеют приоритет в английской версии. Перевод нередко оказывается неточным, что является причиной споров и отказов в выплатах. Лучше выбирать заведения с русскоязычной документацией. Тогда не возникнет лишних проблем.

Лучшие казино требуют от своих клиентов проходить верификацию. Процедура в первую очередь проводится с целью обезопасить игровые счета гэмблеров. Подтвердив свою личность и платежный метод, можно быть уверенным в сохранности средств. Никто кроме гэмблера не сможет вывести деньги с его игрового баланса.

Дополнительно верификация открывает перед клиентами больше возможностей и выгод от игры. Становится доступно больше акций, увеличиваются лимиты на вывод, сокращаются сроки кэшаута.

Самые честные казино онлайн сотрудничают с независимыми аттестационными комиссиями

Честные казино всегда сотрудничают с независимыми аттестационными комиссиями. Они проверяют работу генератора случайных чисел. Постоянный контроль ГСЧ и наличие сертификатов гарантирует беспристрастный игровой процесс.

Мировые онлайн-казино всегда публикуют в новостных разделах своих сайтов итоги независимых проверок. Выкладываются подтверждающие документы.

Не менее важно перед регистрацией в клубе изучить список производителей игровых автоматов и других азартных развлечений. Сотрудничество казино с известными провайдерами говорит в пользу надежности и предоставлении игр с максимальной отдачей.

Лучшие онлайн-казино на деньги не стремятся отобрать последнее

Известные и проверенные онлайн-казино не ставят целью забрать у игроков последние. Они создают все необходимые условия для азартного отдыха. Если среди клиентов оказываются лудоманы, им предлагается ответственная игра. Ее условия подробно описываются в соответствующем разделе официального сайта казино.

В частности, ответственная игра предусматривает возможность установить лимиты на игру, заблокировать аккаунт на некоторое время или навсегда. В разделе публикуются советы, которые могут помочь справиться с лудоманией.

Лучшие казино по выплатам средств

Популярные онлайн-казино предлагают клиентам удобные платежные методы, в их числе:

• Visa;
• MasterCard;
• WebMoney;
• Qiwi;
• Skrill;

Хорошие игорные заведения не удерживают с игроков комиссии. Сборы могут взиматься лишь со стороны платежной системы. Некоторые казино берут с клиентов комиссии для использования денег в качестве поощрений, но это не выгодно. По сути, гэмблеры сами оплачивают себе бонусы.

Лучшие казино поддерживают платежи в нескольких валютах: евро, рубли, доллары, гривны. Таким образом, игрок сам выбирает тот вариант, в котором ему удобнее делать ставки и контролировать банкролл.

Многие клубы сегодня принимают оплаты криптовалютами

Важное значение имеют сроки вывода выигрышей. Популярные клубы предлагают клиентам быстрые выплаты денег. Кэшаут в среднем занимает 24 часа. Но есть и такие казино, где предусмотрен моментальный вывод – такой вариант еще более удобен для игроков.

Лучшие онлайн-казино 2020 года по выигрышам: отдача и коэффициенты

Выплачивающие деньги казино также должны давать клиентам возможность выиграть. Лучшие игорные заведения предлагают развлечения с отдачей от 95%. Таким образом, обеспечиваются выгодные условия для игры.

Например, если в течение дня в аппарат с уровнем отдачи в 95% сыграло 100 человек и вложило 100 000, то 5% от суммы пойдет в прибыль казино. Остальные деньги уйдут в пул игроков этого слота, где 95 000 будут распределены между ними случайным образом.

Рейтинг онлайн-казино 2020 года согласно мнениям пользователей

Теоретические данные всегда должны подкрепляться практикой и обеспечивают ее игроки. Гэмблеры активно оставляют отзывы на форумах, блогах и других площадках, типа rudy1970.livejournal. Там они рассказывают о реальной отдаче игровых автоматов, отмечают сроки кэшаута, преимущества и изъяны бонусной программы.

Основные понятия и принципы детской и подростковой психотерапии. Специфика психотерапии с детьми и подростками

В данной главе поставлена трудная, даже рискованная задача - попытаться выделить общие позиции и принципы различных подходов в детской и подростковой психотерапии. Трудная потому, что в настоящее время психотерапия в нашей стране представляет собой активно развивающуюся область знания и практики. Рискованная потому, что при наличии множества различных взглядов на психотерапию любая попытка обобщения, формулирования общих принципов, скорее всего, будет подвергнута критике, и критике справедливой.

Современная научная литература называет несколько сотен видов психотерапевтических воздействий, включая отдельные направления, опирающиеся на свои теоретические основания, а также отдельные техники и стратегии. Среди этого многообразия можно выделить основные, теоретически проработанные подходы, со своей методологией, методами и техниками. Эти подходы различаются способами определения проблем, стратегиями и техниками вмешательства .

Постоянно появляются новые интересные работы, в которых анализируются теоретические основания различных подходов, делаются шаги в развитии теории, подвергается рефлексии психотерапевтическая практика. Но все это, к сожалению, относится к психотерапии взрослых. Крайне редко публикуются работы, направленные на осмысление психотерапевтической работы с детьми, анализ этапов развития детской и подростковой психотерапии, сравнительное исследование различных психотерапевтических направлений в ракурсе работы с детьми и формулирование принципов детской психотерапии.

Это относится и к весьма немногочисленным вышедшим на русском языке зарубежным работам, и тем более к отечественным. Если такие отечественные работы и появляются, то они либо касаются отдельных направлений психотерапии, либо в них рассматриваются конкретные психические нарушения и проблемы. К сожалению, все это говорит о том, что детская и подростковая психотерапия в нашей стране еще не подошла к этапу рефлексии своих оснований и принципов. В то же время запрос психологического сообщества на такие работы очевиден. Практика консультативной и психотерапевтической работы с детьми развивается весьма интенсивно, постоянно расширяется сеть центров, осуществляющих психологическую помощь детям и семьям, развиваются психологические службы в системе образования и т.д. Именно дефицит работ, нацеленных на обобщение и систематизацию знаний в области психологической помощи детям и подросткам, в том числе методами психотерапии, обусловил написание этой главы.

Что такое детская и подростковая психотерапия?

Детская и подростковая психотерапия возникла в рамках психотерапии взрослых, т.е. исторически является более молодой наукой, и ее подходы совпадают с основными направлениями психотерапии взрослых - психодинамическим, гуманистическим и бихевиоральным.

Как известно, психотерапия зародилась в рамках классического психоанализа, истоком теории и практики детской психотерапии также является психоанализ. И именно поэтому, как отмечает X. Ремшмидт, концепции и подходы детской и подростковой психотерапии рассматривались и рассматриваются с точки зрения их отличий от психотерапии взрослых . Вспомним, что еще па заре появления детского психоанализа работа А. Фрейд "Введение в технику детского психоанализа" (1927 г.) была посвящена выявлению отличий детского психоанализа от психоанализа взрослых.

Первой работой по детскому психоанализу принято считать работу З. Фрейда "Анализ фобии пятилетнего мальчика", опубликованную в 1909 г. Эту работу справедливо можно считать предтечей и детской, и семейной психотерапии, и психологического консультирования (подробнее об этом см. в гл. 3). В "Анализе фобии пятилетнего мальчика" психоанализ впервые был успешно применен З. Фрейдом для лечения ребенка. Помимо того, что в этой работе нашла свое подтверждение идея Фрейда о том, что причины неврозов коренятся в детском опыте, в нарушениях раннего психосексуального развития, в ней был сделан шаг на пути к уважению детей и признанию их свободы, отношению к ребенку как к личности.

Идеи Фрейда в применении к работе с детьми начали интенсивно развиваться в 1920-х гг. Здесь следует назвать таких психоаналитиков, как Г. Хуг-Хельмут, Г. Цуллигер, А. Айнхорн. Но, конечно, самыми значительными фигурами в развитии детского психоанализа были и во многом остаются Анна Фрейд и Мелани Кляйн. Они, как известно, находились в определенной оппозиции по отношению друг к другу, каждая отстаивала свой взгляд на детский психоанализ, но противостояние это оказалось чрезвычайно плодотворным, и в их спорах развивались и уточнялись теоретические и практические вопросы как детского психоанализа, так и психоанализа взрослых.

В дальнейшем идеи детского психоанализа получили развитие, в первую очередь, в теории объектных отношений (линия, идущая от М. Кляйн), и в направлении, развивающем идеи А. Фрейд. В последние десятилетия значимый вклад в развитие детского психоанализа и детской психотерапии внес Д. Стерн. Подчеркнем, что именно детский психоанализ дал начало многочисленным направлениям и подходам в современной детской психотерапии, и шире - в детской практической психологии .

Оформление детской психотерапии в самостоятельное направление, ее институциализация произошли в Европе в конце 1940-х - начале 1950-х гг. В рамках психоаналитической психотерапии были созданы центры подготовки детских психотерапевтов, ассоциации, программы и стандарты подготовки. К сожалению, в нашей стране эта работа находится еще в самом начале, стандарты подготовки детских психотерапевтов пока не разработаны, хотя в последние годы заметны серьезные продвижения в этой области.

Несмотря на критику психоаналитического подхода и некоторое сокращение его влияния и популярности в работе с детьми в настоящее время, понятия, которые родились в русле психоанализа, вышли за рамки психоаналитической практики и вошли в обиход не только детских психотерапевтов разных направлений, но и детских практических психологов.

В 1930-х гг. возникли новые, игровые подходы в психотерапевтической работе с детьми - игровая терапия отреагирования Д. Леви, своими корнями уходящая в психоанализ, и игровая терапия отношений Дж. Тафт и Ф. Аллена. В игровой терапии отношений, истоки которой также находятся в психоанализе, а также в идеях О. Ранка с очевидностью проявилась феноменологическая ориентация.

Дальнейшее развитие детской психотерапии происходило в соответствии с развитием психотерапии взрослых, по мере появления новых направлений. Так, на основе клиент-центрированного подхода К. Роджерса в 1950-х гг. возникла недирективная игровая психотерапия, центрированная на клиенте. Основателем этого подхода стала В. Экслайн, а углубление этого подхода осуществляется в работах Г. Лэпдрета. В. Экслайн и Г. Лэндрет воплотили в детской психотерапии идею Роджерса о том, что первичной мотивацией человека является самоактуализация, потребность в росте и развитии. В русле гуманистического направления все большую популярность приобретает гештальт-подход, который в 1970-х гг. начал применяться в работе с детьми и подростками (в первую очередь благодаря работам В. Оклендер).

В 1960-х гг. поведенческая (бихевиоральная) терапия, основанная на различных принципах теории научения, стала успешно использоваться в работе с детьми. В целом, развитие поведенческой терапии с детьми шло в том же направлении, что и психотерапии взрослых - в сторону интеграции с когнитивной психотерапией. В течение последних десятилетий очевиден серьезный прогресс в области когнитивно-поведенческой психотерапии детей и подростков.

Среди эффективных психотерапевтических подходов при работе с детьми следует назвать семейную психотерапию, в которой предметом работы, "пациентом" становится семья, т.е. акцент переносится с проблем ребенка на патологию семьи.

В течение прошлого столетия психотерапия с детьми развивалась в основном в рамках четырех основных направлений - психодинамического, когнитивно-бихевиорального, гуманистического (игровая недирективная психотерапия, гештальт-терапия) и семейной психотерапии. В последние десятилетия расшатывается представление о том, что психотерапия должна проводиться в рамках определенной школы или подхода, прослеживается явная тенденция к созданию новых моделей психотерапии, выходящих за рамки традиционных направлений - интегративные и эклектические подходы . Все шире используются гибкие подходы, которые позволяют, в зависимости от особенностей случая, использовать различные модели психотерапии.

Развиваются и демонстрируют свои возможности при работе с детьми постклассические методы терапии - ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) и нарративная психотерапия.

Особенно отчетливо тенденция к интеграции проявляется в подходах, направленных па работу с детско-родительскими и семейными отношениями. Здесь можно выделить дочернюю игровую терапию (Г. Гуэрни), терапию родительско-детского взаимодействия (Ш. Айберг) и модели игровой семейной психотерапии, соединившей семейную терапию и игру. Это, к примеру, семейная психотерапия объектных отношений с использованием игры (Д. Шарфф, Дж. Шарфф) , интегративная модель семейной игровой психотерапии, сочетающая элементы психодинамической, бихевиоральной и системной психотерапии, и др.

Если говорить о формальных характеристиках, то классифицировать психотерапию с детьми и подростками можно по следующим основаниям .

• 1. По форме работы. При работе с детьми и подростками выделяют следующие формы психотерапии:
  • индивидуальная психотерапия с ребенком, включающая все формы психотерапии, при которых психотерапевт проводит занятия только с одним клиентом, т.е. терапевтический процесс происходит в диаде "психотерапевт - клиент";
  • групповая психотерапия с детьми, подразумевающая психотерапевта и группу детей. В отличие от групповой психотерапии со взрослыми и подростками, в групповой работе с детьми групповая динамика не используется в психотерапевтических целях;
  • родительские сессии - консультирование или тренинги с одним или обоими родителями;
  • семейные сессии, в которых принимают участие ребенок и оба родителя или как.минимум один родитель и ребенок.
• 2. По интенсивности, т.е. по частоте сессий и их продолжительности. Обычно сессии проводятся один раз в неделю и продолжаются один час или 50 мин, при психоаналитической терапии и при необходимости интенсивной работы сессии проводятся несколько раз в неделю.
• 3. По длительности. Различают краткосрочную (до 20-30 сессий) и долговременную психотерапию (более полугода, не менее 40 сессий). Длительность и интенсивность психотерапии зависят от характера проблем, сложности симптоматики, личностных особенностей ребенка и направления, в котором работает психотерапевт.
• 4. По направлениям психотерапии:
  • гуманистическая психотерапия, к которой относят клиент-центрированную терапию, недирективную игровую терапию, гештальт-терапию и психодраму;
  • психодинамическая психотерапия - психоанализ и психоаналитическая терапия, аналитическая психология;
  • когнитивно-поведенческая терапия;
  • семейная терапия и другие направления.

Анализ различных определений психотерапии показывает, что независимо от того, рассматривается ли психотерапия как лечение (X. Ремшмидт , М. Раттер ), как "широкий диапазон воздействий" (М. Каллиас ) или как психологическая помощь, все специалисты согласны с тем, что в своей работе психотерапевт должен опираться на соответствующие научные знания и представления, иметь сознательную стратегию влияния на клиента и владеть конкретными техниками возденет пня. Он должен быть способен предъявить (эксплицировать), описать и объяснить психологические механизмы собственной психотерапевтической деятельности . Вес это в полной мере относится к детскому психотерапевту.

Соглашаясь с мнением о том, что попытка дать определение психотерапии до изложения отдельных психотерапевтических систем обречена на неудачу и что любое определение в этом случае, безусловно, является упрощением, на основе анализа и обобщения многих определений позволим себе предложить следующее определение детской и подростковой психотерапии.

Психотерапия с детьми - это процесс оказания психологической помощи ребенку, который осуществляется психотерапевтическими методами в рамках профессионально Организованного общения ребенка и терапевта. Главным терапевтическим средством в этом процессе является взаимодействие терапевта с ребенком, их взаимоотношения.

С нашей точки зрения, очень лаконичное и точное, хотя и несколько парадоксальное определение детской психотерапии дает М. Четик, психодинамически ориентированный детский терапевт. Оно звучит так: "Детская психотерапия - это та область психотерапии, объектом которой является ребенок как особый тип пациента"6. Интересно, что ни в одной из работ по детской и подростковой психотерапии, кроме упомянутой работы М. Четика, мы не нашли определения именно детской и подростковой психотерапии.

Почему ребенок - особый тип пациента? М. Четик дает ясный ответ на этот вопрос. К числу причин относятся неустойчивый, становящийся характер детского "Я", зависимость ребенка от родителей, его потребность в игре, а также состояние непрерывного развития, в котором находится ребенок. Кроме того, к особенностям пациента-ребенка следует относить и встречные реакции психотерапевта на пациента-ребенка, внутренние реакции терапевта. Взгляд М. Четика на ребенка во многом совпадает со взглядом Г. Лэндрета и других детских психотерапевтов.

В каждом психотерапевтическом подходе, естественно, существуют свои специальные цели. И тем не менее попытаемся выделить те из них, которые являются общими для всех подходов в детской психотерапии. Для этого обратимся к руководству по психотерапии К. Бремс, которая формулирует следующие категории целей в детской психотерапии.

• 1. Цели, связанные с разрешением предъявляемой проблемы ребенка (хотя бы частичное разрешение проблемы, облегчение страданий ребенка).
• 2. Цели, связанные с повышением потенциала ребенка, - развитие его самостоятельности и уверенности в своих силах, способности осознавать свои потребности и проблемы, самостоятельно искать и находить пути их решения; формирование адекватной и устойчивой самооценки; расширение опыта ребенка; актуализация резервов личностного роста.
• 3. Цели, направленные на то, чтобы помочь ребенку вернуться к нормальной траектории развития.

Как мы видим, выделенные категории целей охватывают не только цели собственно психотерапевтические, но и коррекционные, и развивающие. Практически те же цели выделяет и М. Раттер, добавляя к ним еще две - генерализацию терапевтических изменений и их сохранение.

Но, как пишет Н. Ф. Калина, главная цель психотерапии (как детской, так и психотерапии со взрослыми) - помогать человеку обрести самостоятельность, автономность и независимость, непротиворечивость и цельность, уверенность в себе, веру в людей и доверие к миру. Психологическая помощь адресована всей личности, а не отдельным проблемам.

Несмотря на общность "идеальных" (предельных) целей и конкретных методов различных психотерапевтических подходов в работе с детьми (игра, рисунок, сочинение историй), теоретические основания, на которые ориентируется тот или иной подход, имеют серьезное значение. Различия эти состоят в способах определения проблем, во взглядах на причину расстройства, в мишенях, стратегиях и техниках работы, в характере взаимодействия психотерапевта с ребенком, в формате и длительности психотерапии и т.д. Так, например, для психодинамического и клиент-центрированного подхода центральным является взаимодействие в паре "психотерапевт - ребенок", терапевтический союз, для поведенческого подхода важнее всего методы и техники. Тем не менее постараемся выделить те общие положения, которые важны для всех или почти всех подходов к детской и подростковой психотерапии.

Детская и подростковая психотерапия, по справедливому замечанию X. Ремшмидта, сталкивается с более серьезными проблемами, чем психотерапия взрослых. Эти проблемы связаны с влиянием на ребенка его близкого окружения, с процессами развития, со стратегиями преодоления трудных жизненных ситуаций, которые различны на разных возрастных этапах, и др. Поэтому терапевтические методы, используемые в психотерапии со взрослыми, нельзя просто переносить на лечение детей и подростков, необходимо учитывать эти различия. Это же подчеркивают и другие детские психотерапевты (А. Фрейд, М. Четик, К. Бремс, Г. Лэндрст, Ф. Кендалл и др.).

Безусловно, психотерапевтическая работа с детьми и подростками требует и более серьезной подготовки специалиста. Это, конечно, собственно психотерапевтическая подготовка (теоретическая и практическая), обязательный опыт собственной психотерапии и работы под руководством опытного супервизора и определенный жизненный опыт. Помимо этого, в работе с детьми и подростками необходимы знания по возрастной психологии и психологии развития, по клинической психологии, знание основ детской и подростковой психиатрии.

Поскольку, как было отмечено выше, исторически подходы и концепции детской психотерапии принято рассматривать в аспекте их отличия от психотерапии взрослых, рассмотрим различия между детской и подростковой психотерапией и психотерапией взрослых.

• 1. Прежде всего, специфика детской психотерапии определяется тем, что обращение к психотерапевту всегда инициирует не ребенок, а родители или опекуны. Связано это может быть с тем, что дети, как правило, либо не осознают, либо недооценивают, либо скрывают симптомы и имеющиеся у них расстройства. Кроме того, согласие на психотерапию дают родители или их законные представители по причине юридической некомпетентности детей. Таким образом, даже в том случае, если запрос исходит от ребенка, к психотерапевту по поводу проблем ребенка обращаются родители. Из этого следует, что между психотерапевтом и ребенком всегда стоит посредник, в структуру психотерапевтической ситуации при индивидуальной работе с ребенком всегда потенциально включено три позиции: "ребенок - терапевт - родитель" (подробнее об этом говорится в параграфе 1.5).
• 2. Поскольку детям, как правило, не свойственна воля к выздоровлению и не они являются инициаторами обращения к психотерапевту, важно создавать у них необходимую мотивацию к психотерапии.
• 3. Первым условием для создания мотивации является установление доверительных отношений психотерапевта и ребенка, формирование эмоциональной связи, контакта между ними. Стиль отношений ребенка и психотерапевта, который во многом определяет эффективность психотерапии, - это безоценочное принятие, эмпатия, поддержка, аутентичность и искренность психотерапевта. Психотерапевт дает понять ребенку, что понимает его и хочет ему помочь. Это справедливо для любых подходов - и для структурированной психотерапии, где психотерапевт выстраивает и направляет психотерапевтический процесс, и для недирективной психотерапии, где терапевт следует за ребенком.
• 4. В связи с тем, что между ребенком и психотерапевтом находятся родители (родитель) или замещающий их другой взрослый человек, необходимо установление рабочего союза с родителями, привлечение их на сторону психотерапевта. И у психотерапевта, и у родителей должна существовать установка на то, что родители являются участниками психотерапевтического процесса. Прежде всего, психотерапевт должен поддержать родителей в их решении обратиться за помощью, нельзя даже косвенно обвинять родителей в проблемах ребенка, нужно исходить из того, что ребенок любит своих родителей и родители любят ребенка, т.е. из презумпции любви.
• 5. Личность ребенка еще незрелая, он в огромной степени находится под влиянием родителей и зависим от них. Из этого вытекает необходимость учитывать семейное окружение (в большей степени, чем в психотерапии взрослых). Более того, ребенка невозможно рассматривать вне семейного контекста, вне семейной системы.
• 6. В психотерапии с детьми и со взрослыми используются разные методы и техники. При работе с детьми необходимы взаимообусловленность контекста развития и выбора вмешательства, соотнесение метода с возрастом.
• 7. В психотерапии с детьми необходимо учитывать процесс развития, опираться на психологию развития (см. параграф 1.2).
• 8. Модель психотерапии с детьми, по сравнению с психотерапией взрослых, является расширенной. Психотерапия с детьми включает еще, как правило, развивающий, коррекционный и воспитательный аспекты. О воспитательном аспекте психотерапии говорили еще З. Фрейд и А. Фрейд, которая подчеркивала, что аналитик объединяет в своем лице две трудные и противоречащие друг другу задачи: "...он должен анализировать и воспитывать..." Л. Фрейд занимала в этом вопросе довольно радикальную позицию: по ее словам, аналитик должен встать в психотерапии на место "Я-Идеала" . Здесь важно пояснить, что под воспитанием не имеется в виду школьное или родительское воспитание, дидактика и нравоучения. Речь идет именно о психотерапевтическом аспекте воспитания. Поскольку моральные инстанции ребенка еще только формируются, а в процессе психотерапии происходит регрессия к ранним стадиям и высвобождаются аффекты, психотерапевт должен поддерживать "Я" ребенка, границы между личностными структурами, между "Я" и "не-Я". Для этого он использует психотерапевтические приемы, и в первую очередь введение ограничений. Тем самым психотерапевт выражает свое отношение к нежелательным поведенческим проявлениям при полном принятии и поддержке самого ребенка, направляет аффекты в символическое русло.

Что касается коррекционного аспекта психотерапии, заметим, что существуют различные точки зрения на соотношение понятий "психотерапия" и "психокоррекция", часто диаметрально противоположные - от признания относительности различий или даже отождествления этих понятий (Ю. Е. Алешина, Б. Д. Карвасарский) до отстаивания их принципиальных различий. В качестве примера радикальной полиции по отношению к разведению понятий "психокоррекция" и "психотерапия" можно привести позицию В. II. Панкина, который говорит не просто о различении этих понятий, но о "парадигматической разделительной линии, рассекающей поле мировой психотерапии на две разные сферы совершенно иных по отношению друг к другу практик и теорий (психокоррекции и психотерапии), которые решают принципиально разные задачи, устремлены к разным предельным целям, достигаются различными средствами, исходят из принципиально разных методологий и обращены к совершенно разным адресам". По мнению В. Н. Панкина, психокоррекция адресуется не к проблемному субъекту, а к его проблемному (дефектному) поведению или дефектным психическим функциям. В отличие от психокоррекции, психотерапия ориентирована на феноменологический подход. Это всегда диалог между двумя суверенными личностями, это всегда путь от расщепленности к целостности.

Мы полностью разделяем позицию В. Н. Цапкина и считаем, что психокоррекция, в отличие от психотерапии, адресуется не к личности, а к дефектным функциям субъекта, что психокоррекция - это исправление или развитие отдельных функций, но все-таки хотим подчеркнуть, что в психотерапевтической работе с детьми эти процессы очень трудно отделить друг от друга.

В психотерапевтическом процессе с ребенком невозможно отделить психотерапию от психокоррекции и развития. Психотерапия всегда в какой-то мере выполняет коррекционпую функцию, поскольку любая проблема, даже личностная, задерживает или отклоняет развитие в той или иной сфере. Любое разрешение проблемы, освобождение от неэффективных защит и т.п. открывает путь к развитию. В то же время психокоррекция, исправление каких-то функций или дефектов ведут к повышению самооценки, самопринятию, т.е. имеют психотерапевтический эффект. Подтверждение этой точки зрения мы находим у Ю. С. Шевченко: "...в практической работе с детьми и подростками лечебные, психотерапевтические мероприятия настолько тесно переплетаются с психокоррекционными, воспитательными и социализирующими воздействиями, что разделить их можно лишь весьма условно" .

9. Детская психотерапия всегда в той или иной мере интегративна, в ней больше пересечений и заимствований методов и техник, чем в психотерапии взрослых.

Говоря об общих позициях в различных подходах к детской психотерапии, уместно, на наш взгляд, обратиться к позиции современного психоаналитика Д. Стерна. Признавая различия в психотерапевтических подходах (по историческим, теоретическим и практическим причинам), он выделяет общие, фундаментальные аспекты (общности) психотерапии.

• Природа системы "родитель - ребенок", на которую воздействует психотерапевт.
• Конкретная природа трансфера (переноса) в этой области нарушений. "Даже те подходы, которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в качестве союзника, что означает позитивный трансфер, который способствует работе терапевта" . По мнению Д. Стерна, все терапевтические подходы создают трансфер, независимо от намерений в этом направлении. И хотя роль трансфера в различных подходах различна, во всех подходах используется его позитивная сторона.
• Вертикальная разработка проблем в контексте развития. По мысли Д. Стерна, при работе со взрослыми главная проблема пациента "разрабатывается" почти одновременно в разных областях, во всех сферах его жизни, т.е. проблемы рассматриваются горизонтально во времени. Если же речь идет о проблемах ребенка или о проблемах отношений родителей и ребенка, то их нельзя разрабатывать горизонтально во времени, так как области, в которых разворачиваются способности ребенка, т.е. области преломления проблемы, возникают последовательно во времени, по мере возрастного развития ребенка.
• Относительный акцент на здоровые и позитивные аспекты опыта ребенка и родителей и их взаимодействия, акцент на направление изменений в ходе терапевтического процесса.

Рассмотрение модели отношений "родитель - ребенок - терапевт" как некоторой системы, в которой элементы находятся в динамической взаимосвязи, позволяет говорить о том, что любая психотерапевтическая процедура, направленная на изменение одного элемента, будет модифицировать всю систему. Поэтому, с точки зрения Д. Стерна, разные теории отличаются друг от друга, но в то же время основываются на одной функциональной системе и, следовательно, "разные терапевтические подходы представляют собой лишь разные точки ввода в одну и ту же систему" .

Перечисленные выше позиции, отражающие специфику детской и подростковой психотерапии по отношению к психотерапии взрослых, являются основными принципами детской и подростковой психотерапии. К этому следует добавить еще несколько общих принципов индивидуальной детской психотерапии, которые формулирует М. Раттер .

• Прежде всего, необходимость тщательной оценки психологических проблем ребенка.
• В психотерапии с детьми и подростками важно учитывать не только семейное окружение, но и более широкий социальный контекст, в первую очередь - характер взаимодействия со сверстниками. В последние годы именно взаимодействие со сверстниками оказывается наиболее уязвимой зоной, обуславливающей возникновение проблем у детей.
• Реализация индивидуального подхода, учет индивидуальности ребенка, в частности, его способности выражать и проговаривать эмоции, является важным принципом психотерапии. Как отмечает А. С Спиваковская, "все данные о закономерных чертах, симптомах или свойствах должны быть переплавлены в представления об индивидуальном проявлении всех этих общих закономерностей в реальном поведении или психологическом облике человека, с которым проводится психотерапевтическая работа" .
• Речь терапевта должна быть адекватна развитию ребенка. Целесообразно использовать метафоры ребенка, чтобы быть уверенным в том, что он понял психотерапевта. Это важно, поскольку дети прибегают к метафорам, как правило, в тех ситуациях, когда приближаются к очень сильным негативным чувствам и переживаниям, которые им трудно переносить и о которых они не могут говорить прямо.
• Язык психотерапии - это не только вербальный язык, но и невербальная коммуникация.
• Лучше останавливаться на чувствах ребенка, а не на конкретных обстоятельствах, концентрироваться на позитивных моментах и конструктивных способах решения проблем, а не на неудачах.
• Отношение к ребенку как к личности со своим уникальным опытом жизни, обладающей определенной автономией, способной к управлению своей деятельностью, к подлинным чувствам и переживаниям.

Остановимся коротко на соотношении понятий "психологическое консультирование" и "психотерапия". Вопрос этот остается открытым, здесь также существуют противоположные взгляды. К области психотерапии, по мнению М. А. Гулиной, чаще относят процессы личностных изменений, а к консультированию - различные поддерживающие методы. Консультирование и психотерапию можно также представить как два полюса континуума внутри терапевтической психологии. Заметим, что в контексте психотерапии с детьми на этот вопрос можно взглянуть иначе - в ракурсе разведения позиций ребенка и родителя в этих процессах.

С нашей точки зрения, границы весьма условны и начинают расплываться, как только делается попытка выделить строгие критерии, в еще большей мере они расплываются на практике. В частности, личностные изменения могут происходить в процессе консультирования и т.д. В данной главе понятия "психотерапия" и "консультирование", "пациент" и "клиент" будут использоваться как равнозначные. Рассмотрение различий между ними можно найти в работах Ю. Е. Алешиной, А. Ф. Бондаренко, Ф. Е. Василюка, М. А. Гулиной, Б. Д. Карвасарского.

Заметим, что вопрос о соотнесении психотерапии и консультирования снимается в подходе Д. Оудсхоорна, который выделяет три категории психотерапии, отличающиеся по длительности и качественно, в первую очередь, отношениями "психотерапевт - клиент".

• Сверхкороткая психотерапия, длящаяся от одной до трех сессий (традиционно такой формат психотерапии относят к консультированию). В этом случае в центре психотерапевтической ситуации находится проблема, терапевт выступает в роли эксперта или советника; терапевт и пациент рассматривают проблему как определенный объект.
• Краткосрочная психотерапия (4-16 сессий). Она отличается от сверхкороткой не только количеством сессий, но и их качеством. Здесь начинают играть свою роль отношения между терапевтом и пациентом (процессы внутри диады "психотерапевт - клиент"), но ориентирована психотерапия все-таки па проблему.
• Долговременная терапия. Она продолжается более полугода, важнейшим фактором здесь являются взаимоотношения терапевта и пациента, когда сам психотерапевт становится частью психотерапевтической системы, но он не должен быть целиком поглощен системой пациента.

Па основе анализа современных работ по детской и подростковой психотерапии можно выделить следующие тенденции в сфере психологической помощи детям и подросткам.

• 1. Широкий выход во "внеклиническую" среду, предпочтение амбулаторной работы. Это принципиально меняет и отношение к психотерапии, и принципы ее организации и, следовательно, имеет отдаленное влияние на сами методики.
• 2. Развитие мультидисциплинарного подхода. Междисциплинарное сотрудничество психологов, социологов, лингвистов, психоневрологов, демографов и культурологов.
• 3. Прогноз относительного снижения роли медицинских воздействий.
• 4. Работа с более широким контекстом - учет психологии развития, семейного, социального и этнокультурного окружения.
• 5. Тенденция к сокращению длительности психотерапии.
• 6. Некоторое изменение направления психотерапии - тенденция к направленности на решение конкретных проблем, на изменения.
• 7. Осознание необходимости альянса с родителями в психотерапии, уважительное и бережное отношение к родителям.
• 8. Тенденция к работе "здесь-и-сейчас", акцент на события настоящего, на наблюдаемое поведение; меньше внимания уделяется исследованию причин.
• 9. Сближение различных психотерапевтических подходов.

Многие исследования показывают, что результаты психотерапии с детьми часто в большей степени зависят не от примененного психотерапевтического подхода, а от личности психотерапевта. Так, согласно М. Раттеру, "психотерапевты, работающие с увлечением и энтузиазмом", обычно достигают большего успеха, чем равнодушные и настроенные пессимистично. Например, исследования клиент-центрированных психотерапевтов показали, что наиболее эффективными являются те из них, которые больше сопереживают чувствам и эмоциям своих клиентов.

Пытаясь выделить личностные качества, необходимые детскому психотерапевту, мы обратились к работам трех известных детских психотерапевтов, представляющих различные психотерапевтические подходы - Г. Лэндрета, М. Четика и X. Джинотта. В результате обобщения их представлений о том, каким должен быть детский психотерапевт, о его личностных и профессиональных качествах, получился следующий "портрет". Итак, детский психотерапевт:

• способен к эмпатии, способен откликаться искренне и точно на внутренний мир ребенка;
• должен обладать верой и оптимизмом, быть заинтересованным;
• должен быть достаточно гибким, чтобы принять любые неожиданности и адаптироваться к ним, должен быть открытым ко всему новому;
• должен быть сильным, чтобы ребенок мог чувствовать себя в безопасности рядом с ним. Настолько в безопасности, говоря словами Г. Лэндрета, что ребенок "рискнет быть самим собой";
• должен быть терпеливым, уравновешенным и выдержанным. Ему необходимо личное мужество в ситуациях, когда ребенок проверяет границы отношений, чтобы признавать свои ошибки, позволить себе быть уязвимым, быть чувствительным к эмоциональным переживаниям ребенка;
• должен понимать, когда следует отступить, должен понимать границы своих возможностей, границы психотерапевтической помощи;
• должен обладать важным для детского психотерапевта качеством - чувством юмора, умением увидеть смешное в том, что кажется смешным ребенку;
• должен уважать родителей, не должен идентифицироваться только с ребенком;
• должен любить детей, но не должен за счет ребенка удовлетворять свои потребности в любви. Дети не могут получить помощь от терапевта, который нуждается в них для поддержки собственного Эго;
• не должен принимать роль любящего родителя. Излишнее "приближение" может увеличить тревогу у ребенка, особенно у привыкшего к отвержению. Излишняя вовлеченность терапевта в терапевтический процесс может подавить инициативу ребенка;
• должен активно прорабатывать собственную личность, чтобы свести к минимуму возможные проекции на ребенка своих эмоциональных реакций и потребностей. Психотерапевт должен сам обладать душевным здоровьем.

Модуль 1 «Погружение в профессию»

На этом модуле мы познакомимся, обсудим основные аспекты детской психотерапии; рассмотрим этические принципы работы; поговорим о личности детского психотерапевта; узнаем основы формирования профессиональной идентичности детского психотерапевта; поймем, что самое важное – это контакт и найдем способы установления контакта с ребенком и родителем.

Модуль 2 «Первая встреча»

На втором модуле мы узнаем, как грамотно организовать первую встречу и попробуем это на практике; обсудим, для чего нужен психотерапевтический контракт; выясним, чем детская психотерапия отличается от взрослой; узнаем про цели детской терапии и познакомимся со структурой процесса детской психотерапии.

Модуль 3 «Увидеть ребенка»

На этом модуле мы узнаем, что такое психотерапевтическая среда и как ее создавать; рассмотрим аспекты создания терапевтических отношений с ребенком; познакомимся с различными методами диагностики. Мы найдем ответы на такие вопросы: Что такое «давать быть» в детской терапии? Как научиться понимать внутренний мир ребенка? Познакомимся с методом арт-терапии и научимся его применять.

Модуль 4 «Понимать и не нарушить»

На четвертом модуле мы познакомимся с возрастными особенностями детей и подростков - поговорим про кризисы детского развития; узнаем возрастные задачи, с которыми сталкивается каждый ребенок в процессе своего взросления; обсудим, как формируется привязанность и как проявляются ее нарушения; поймем, как сопровождать ребенка в его развитии. Познакомимся с методом сказкотерапии и научимся его применять.

Модуль 5 «Прожить и преодолеть»

На этом модуле мы изучим стадии детской психотерапии и факторы изменений; поймем, за счет чего происходят изменения во внутреннем мире ребенка и родителя. Рассмотрим формы взаимодействия с родителем. Узнаем о том, как обходиться с различными чувствами - страхом, злостью, обидой, тревогой и попробуем это на практике.

Модуль 6 «Быть вместе – просто или сложно?»

На шестом модуле мы рассмотрим особенности групповой работы детского психотерапевта. Поймем, как организовать и провести психотерапевтическую групповую работу с детьми или родителями. Поучаствуем в различных групповых упражнениях. Познакомимся с методом игровой психотерапии и научимся применять его на практике.

Модуль 7 «Вера, устойчивость, гибкость»

Седьмой модуль посвящен аспектам работы детского психотерапевта с детьми с особенностями развития и детьми, оказавшихся в сложных жизненных ситуациях. Мы рассмотрим такие сложные темы, как: суициидальное поведение детей и подростков; насилие в семье; детская и подростковая депрессия; психосоматические заболевания детей и подростков. Поймем, что такое детская травма и как с ней работать. Узнаем, чем может быть полезен детский психотерапевт в различных сложных ситуациях и нарушениях детского развития.

Модуль 8 «Опираться на опыт»

Восьмой модуль посвящен интеграции и систематизации полученных знаний и опыта. Мы рассмотрим и разберем представленные случаи в работе детского психолога. Увидим, как работает групповая супервизия. Поймем, на что мы можем опираться в своей работе. Познакомимся с методом песочной терапии и научимся применять его на практике.

Модуль 9. Сертификационная сессия

ДЕТСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ в широком смысле слова включает профессиональное вмешательство, направленное на разрешение или предупреждение психологических проблем у детей.

Психологические расстройства в детстве. Исследования, проведенные в США и других странах, показывают, что психологические нарушения выявляются у 14–20% детей, т.е. у каждого пятого или седьмого ребенка. Эти показатели варьируют в зависимости от пола, возраста, этнического происхождения и места проживания. Например, у детей 6–11 лет поведенческие проблемы отмечаются чаще, чем в других возрастных группах.

Психологические расстройства у детей выявляют различными методами, в том числе с помощью разнообразных тестов, специально организованных бесед (интервью) и путем наблюдения за поведением ребенка. Важными источниками информации являются родители и учителя. К наиболее распространенным расстройствам детского возраста относятся гиперактивность с синдромом дефицита внимания, поведенческое (кондуктивное) расстройство, оппозиционное расстройство (непослушание, негативизм, провокационное поведение), состояние чрезвычайной тревожности, страх разлуки (расставания с матерью или кем-то из близких), депрессия и расстройства обучения (включающие необучаемость, задержку психического развития, аутизм и другие синдромы). Кроме того, психотерапевтическая помощь бывает нужна детям, даже если у них нет психологических нарушений, – например, в ситуациях, когда ребенок оказывается жертвой сексуальных домогательств, развода или пренебрежения родителей ребенком.

В отличие от взрослых, которые обычно сами обращаются за помощью, ребенка чаще всего отправляют к психотерапевту родители или учителя. Во многих случаях обращение к детскому психотерапевту связано с тем, что ребенок чем-то серьезно огорчает взрослых, нарушает правила поведения или плохо контактирует со сверстниками. У большинства таких детей обнаруживаются поведенческие проблемы либо импульсивность, невнимательность и другие проявления синдрома дефицита внимания. Подобные расстройства поведения ребенка тяжело сказываются на его ближайшем окружении. Напротив, дети с тревожными и депрессивными расстройствами страдают в первую очередь сами и зачастую не знают, каким образом привлечь внимание тех, кто может им помочь.

Специалистам, занимающимся детской психотерапией, необходимо хорошее знание нормального хода психического развития. Многие из тех детских проблем, которые считаются расстройствами, обнаруживаются и у детей безо всяких отклонений. Разница может заключаться в степени выраженности проблемы, сопутствующих обстоятельствах или соответствии конкретного эмоционального состояния или поведения данной стадии развития. Уровень социальной адаптации ребенка должен оцениваться с учетом поведенческих вариаций в рамках нормального развития. Например, детские страхи в раннем детстве и в более поздние периоды различаются по своей природе, и наличие тех или иные страхов нормально для определенного возраста. Не менее важны и особенности семьи ребенка, в ряде случаев помощь требуется скорее родителям.

Виды психотерапии. Детская психотерапия проводится различными методами, но, как правило, предполагает установление межличностного контакта, доверительных отношений и вербального общения с ребенком, а также наличие определенного теоретического подхода, которым психотерапевт руководствуется в своей работе. Используются беседы, игра, ролевые игры, вознаграждение за хорошие поступки, обсуждение положительных примеров поведения, а также вспомогательные средства – настольные игры, учебные пособия, игрушки. Все внимание психотерапевта обычно сосредоточено на том, что ребенок чувствует, что думает и как действует.

Применяемые в детской психотерапии подходы различаются как по типу проблем, на которые она направлена, так и по объему самой психотерапевтической помощи; основные из них – психодинамическая терапия, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия и семейная психотерапия.

Психодинамическая терапия, ориентированная на разрешение бессознательных конфликтов, появилась одной из первых. Поскольку возможности вербальной терапии в случае маленького ребенка весьма ограничены, развитие получили игровые формы воздействия. Игровая психотерапия освобождает сдерживаемые эмоции и позволяет ребенку выразить чувства, которые иначе остались бы скрытыми. Предлагая малышу рисовать, играть в игрушки или сочинять истории, психотерапевт проникает в его мир, прилагая все усилия к раскрытию внутреннего конфликта, вызывающего поведенческие или эмоциональные нарушения.

Поведенческая психотерапия детей ставит своей целью научить ребенка адаптивным способам поведения. Для этого психотерапевт обеспечивает ребенку возможность освоить новые образцы поведения и попрактиковаться в них, а также старается ободрить ребенка и вознаградить его за желательное поведение. Данный подход ориентирован на процесс деятельности ребенка, в ходе которой ему стараются привить новые навыки, побороть страхи, снять депрессию или облегчить социальные взаимодействия. Например, боязнь говорить на людях можно преодолеть, если подготовить ребенка к речевому общению и дать ему возможность попрактиковаться. Психотерапевт должен наблюдать за действиями ребенка и обеспечивать обратную связь, оценивая их результаты и вознаграждая за успехи.

Когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на формирование адаптивного поведения и использует подкрепление вознаграждением, как это характерно и для собственно поведенческой терапии, однако учитывает также когнитивные процессы, т.е. особенности восприятия и мышления данного ребенка. Другими словами, внимание уделяется тому, как ребенок воспринимает и перерабатывает получаемую в ходе психотерапии информацию. Когнитивно-поведенческий подход ориентирован на процесс научения, психологическую подготовку ребенка к различным непредвиденным обстоятельствам и на подбор примеров поведения, которым он мог бы следовать; одновременно этот подход предполагает наблюдение за тем, как ребенок осмысливает то, чему его учат.

Семейный подход в психотерапии может использовать любую из перечисленных стратегий, но он сосредоточен на семье как едином целом, а не только на ребенке. При этом ребенок рассматривается как продукт всей системы взаимоотношений в семье, и именно с ней связывается возникновение и развитие дезадаптации ребенка. Лечение, таким образом, предполагает взаимодействие со всеми членами семьи.

Когда нужна психотерапия? Здесь нет каких-либо жестких правил, за исключением того, что решение должно приниматься в интересах ребенка. Как уже упоминалось, многие эмоциональные и поведенческие трудности, которые отмечаются в детстве и юности, составлюет часть нормального развития и не требуют терапевтического вмешательства, если возникают не слишком часто или не слишком выражены в определенный момент развития ребенка. Лишь когда выраженность психологических и поведенческих проблем переходит границы нормы, можно думать, что они являются дезадаптирующими, т.е. влекут за собой нежелательные для ребенка последствия. Например, если у десятилетнего ребенка нет друзей, он не разговаривает по телефону, боится спать в комнате один и часто отказывается идти в школу, тогда поведение ребенка можно считать дезадаптивным; именно в таких случаях и показана психотерапия.

Решение о том, нужна ли ребенку психотерапевтическая помощь, обычно принимается совместно – родителями, психотерапевтом и ребенком. Когда какие-либо факты узнаются из таких источников, как школа или другие члены семьи, учителей и родственников тоже стоит привлечь к обсуждению этого вопроса. Иногда именно неумение родителей обращаться с ребенком, их личные психологические проблемы или проблемы семейных отношений приводят к возникновению у ребенка серьезных трудностей. Обращение к различным источникам информации помогает определить, требуется ли лечение, и выбрать правильный психотерапевтический подход.

Процесс лечения. Посещения ребенком психотерапевта сами по себе еще не обеспечивают желаемого результата. Необходимо, чтобы ребенку было комфортно с психотерапевтом и чтобы он активно участвовал в процессе лечения. Многие психотерапевты утверждают, что вовлеченность ребенка в психотерапевтический процесс – залог улучшения его состояния.

Характер психотерапевтической помощи зависит от возникшего у ребенка нарушения. Поведенческое расстройство и отклоняющееся (связанное с преступностью) поведение лучше всего поддаются воздействию индивидуальной, и семейной психотерапии. В этом случае индивидуальная терапия прививает новые поведенческие навыки, а изменение окружающей среды достигается за счет работы со всей семьей. В другой ситуации ребенку могут назначить еженедельные индивидуальные психотерапевтические сеансы, а иногда бывает достаточно участия в специальных школьных программах. Некоторым детям требуется госпитализация, и в этом случае психотерапия проводится в стенах лечебного заведения.

Длительность терапии варьирует. Например, поведенческая или когнитивно-поведенческая психотерапия занимает несколько месяцев, тогда как психодинамическая терапия длится дольше, зачастую несколько лет. Различные исследования подтверждают эффективность как поведенческой психотерапии, так и ее сочетания с психотерапией когнитивной направленности. Установлено также, что подавляющее большинство детей, нуждающихся в психотерапии, чувствуют себя значительно лучше после окончания лечения.

ЛИТЕРАТУРА

Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста . М., 1979 Личко А.Е. Подростковая психиатрия . Л., 1979 Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков . Л. 1982 Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека . М., 1994

Детская психотерапия - собирательное понятие, включающее различные психотерапевтические подходы и методы, применяемые для лечения детей и подростков с психическими, пограничными и психосоматическими заболеваниями, направленные и воздействующие на ребенка и его окружение.

Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости - с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, достижение их и контроль за эффективностью. Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.

По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда Фрейд опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика ». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детской психотерапии была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отличие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детской психотерапии имела свою специфику.

Уже с 1919 г. Кляйн стала использовать игровые приемы как средство анализа при работе с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.

В 1930-е гг. Леви были предложены методы, направленные на отреагирование, - структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии - терапия построения отношений. Философской и методологической основой этого направления стали работы Ранка, который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах клиент-центрированной психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия. Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.

С середины 1950-х гг. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Фрейд. Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у Кляйн, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа - активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.

Сказанным выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, выделяются 2 принципиальные ориентации в детской психотерапии - работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики и др.), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).

Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов:

1. ситуативные проблемы;
2. проблемы в семейной системе;
3. когнитивные и поведенческие проблемы;
4. эмоциональные нарушения;
5. нарушения развития и личностные расстройства;
6. биологические отклонения.

Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.

В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой ленинградской школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером и М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития.

Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка (выделяются 5 этапов:

1. период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений - 2,5-4 года;
2. период застенчивости - 4-7 лет;
3. период адаптации в массовой школе - 7-8 лет;
4. период адаптации личности в коллективе - 9-11 лет;
5. подростковый период - 11-20 лет),

а также возрастным уровнем преимущественного нервно-психического реагирования (выделяют 4 уровня):

1. соматовегетативный - 0-3 года;
2. психомоторный - 4-7 лет;
3. аффективный - 5-10 лет;
4. эмоционально-идеаторный - 11-17 лет).

Практически всеми указанными выше авторами отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детской психотерапии. Ведущая тенденция в психотерапии детей - переход от симптомоцентрированных к личностноцентрированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни.

В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками.

Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка; объем психотерапевтического воздействия расширяется и предполагает включение семейной и индивидуальной, ориентированной на разъяснение психотерапии. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача - эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре.

Психотерапия в периоде адаптации в массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.

В подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии - семейную и групповую в их интеракционной и структурной моделях. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми.

Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.